«Вам показано хирургическое лечение» — когда человек слышит такие слова, то чаще всего представляет огромные разрезы по всему телу, много крови и невыносимую боль.
Конечно, любые хирургические вмешательства долгое время были сопряжены с высоким риском для жизни. Появление антибиотиков и антисептиков свели к минимуму инфекционные осложнения. Стремительное развитие технологий позволило выполнять многие хирургические операции через маленькие разрезы или проколы. Развитие детской ортопедии также выбирало вектор поиска «максимального эффекта при минимальных затратах».
Одним из ответов на такие вызовы стала технология управления ростом, или guided growth, — способ управлять развитием кости в процессе роста ребенка. Давайте разбираться, что это такое.
Как растет кость
В теле человека более 200 различных по форме и структуре костей. По своим механическим свойствам кости можно условно поделить на:
трубчатые (большие кости конечностей)
и губчатые (небольшие кости кисти и стопы).
Именно трубчатые кости конечностей, такие как бедренная и большеберцовая, являются опорными и играют ведущую роль в росте ребенка.
Исходя из названия, любая трубчатая кость представляет собой полную трубку, концы которой утолщены, а их взаимодействие образует суставы. Рост кости в толщину похож на рост дерева, но только процесс происходит за счет оболочки под названием «надкостница».
Самые же крайние части кости имеют области, отвечающие за рост кости в длину. На рентгенограммах можно разглядеть небольшую полоску «просветления» — эти области как раз и являются зонами роста, местами, которые отвечают за рост кости в длину.
Помните, что ребенок растет не постоянно, а скачками, в момент такого «скачка» зона роста как бы раздвигает и надстраивает кость выше и ниже. В такие моменты «скачков роста» на краях кости возникает давление костной массы — управляя этим давлением, мы можем влиять на рост кости.
Закон есть закон
В XIX столетии ученые Гюнтер и Волкман заметили одну закономерность роста костей в длину, которая была сформулированная в закон (Hueter-Volkmann law, 1862). Закон Гюнтера и Волкмана гласил, что: «сжимающие нагрузки приводят к замедлению скелетного роста, а растягивающие — к его ускорению».
Это значит, что при постоянном давлении на область роста кости (зону роста) развитие кости в определенном месте замедляется. Если часть кости замедлила свой рост, другая ее часть или противоположная кость продолжает свое развитие.
Таким образом, мы можем наблюдать, как кости могут изменять вектор своего роста, исправляя деформацию, или замедлять свой рост для того, чтобы сравняться с противоположной конечностью по длине. Эти знания были реализованы в целую технологию, которая активно развивается и занимает лидирующие позиции в детской ортопедии — технологию управления ростом кости.
От истоков к практике
Итак, изначально данный способ был реализован в достаточно грубой форме. В попытке замедлить рост конечности или исправить деформацию кости хирурги прибегали к окончательному блокированию зоны роста кости.
Более того, использовались сращения кости в зонах роста, что навсегда закрывало эту часть ростковой зоны и могло привести к неожиданным последствиям: деформации корригировались избыточно, а рост кости замедлялся настолько, что укорочённая конечность становилась длиннее.
В процессе развития технологии специалисты-ортопеды пришли к использованию металлических скобок, которые могли замедлить рост кости до того момента, пока они находились внутри тела пациента. Такой подход давал куда больше контроля хирургу и позволял остановится именно в тот момент, когда коррекция была достигнута. Однако скобки сильно деформировались под влиянием давящих сил ростковой зоны — вспоминая третий закон Ньютона можно сказать, что сила действия была равна силе противодействия. Скобы часто ломались или выскакивали из кости, что требовало повторных хирургических вмешательств.
На смену скобкам пришли металлические пластины и винты. Три фиксирующих элемента (пластина и два винта) позволяют создавать достаточное давление на зоне роста и точечно следить за темпами коррекции. Такой тип фиксации активно используется и сейчас.
В настоящее время наиболее совершенный вариант пластин для временной фиксации зоны роста подразумевает наличие шарнира, который обеспечивает анатомичное прилегание пластины к телу, а также снижает риск перелома металлофиксаторов в процессе коррекции. В ряде случаев для временного блокирования роста используются только лишь винты.
Винты для фиксации зон роста устанавливаются через небольшие разрезы на коже, что возводит такие вмешательства в ряд «операций через проколы».
Как технология может помочь детям с ДЦП
Развитие технологии управления ростом с помощью пластин и винтов фактически открыло отдельное направление в детской ортопедии. Долгое время специалисты, работающие с детьми, сакрально относились к зонам роста костей. Воздействие на зоны роста считалось чем-то недопустимым и даже преступным.
Но все меняется. Развитие подходов к управлению ростом кости открыло для детской ортопедии невероятно эффективное и деликатное оружие в борьбе с деформациями костей верхних и нижних конечностей. Одни из ведущих преимуществ способов хирургического лечения, основанных на технологии управления ростом, не требуют гипсовой иммобилизации, пересечения кости (и не имеют связанных с этим несращений кости) и специфической реабилитации после операции.
Технология управления ростом позволяет исправлять так называемые О-образные и Икс-образные деформации нижних конечностей, укорочение или разновеликость ног. Дальнейшее развитие технологии открыло возможности по коррекции деформаций стоп, контрактур коленных суставов, а впоследствии — подвывихов головки бедренной кости. Два последних пункта особенно актуальны у детей с ДЦП и являются крайне эффективными способами борьбы с возникающими деформациями в раннем возрасте.
О минусах
Описанный способ хирургического лечения выглядит крайне привлекательным со всех точек зрения: малотравматичный контролируемый метод без необходимости использовать гипс. Но, конечно, как и во всей хирургии, даже невероятно эффективные методы лечения имеют некоторые негативные нюансы.
Во-первых, это невозможность коррекции при завершенном росте. Самый очевидный минус — если ребенок завершил свой рост, технология работать не будет.
Во-вторых, это весьма существенные укорочения конечностей (более 5–7 см), в некоторых случаях они вынуждают специалистов говорить о необходимости удлинения кости.
В-третьих, в ряде случаев из-за переизбытка давления в зоне роста винты деформируются и ломаются при попытке удаления.
В-четвертых, метод требует постоянного контроля со стороны врача-ортопеда — при признаках избыточной коррекции металлофиксаторы требуется удалить.
И конечно же, данная технология предполагает постоянный рентгенографический контроль, родители должны периодически выполнять рентгенографию костей нижних конечностей, чтобы лечащий врач оценил коррекцию.
Какой вывод можно сделать? При всех немногочисленных недостатках технология управления ростом на сегодняшний день считается наиболее актуальным и перспективным способом исправлять деформации и укорочения костей у детей с продолженным ростом скелета.