Одна из самых частых проблем, возникающая у детей с ДЦП, — деформация стоп. Ее появление нарушает комфортную вертикализацию, ребенок не может нормально ходить, испытывает боль, а родители вынуждены скрупулезно подбирать обувь.
Чем сильнее боль, тем выше вероятность, что ребенок в скором времени вовсе откажется даже пытаться делать шаги. Борьба за возможность ходить — главная цель лечения двигательных нарушений при ДЦП.
Сломанная опора
Стопа человека состоит из 26 костей и 34 суставов, это постоянно адаптирующаяся под сложные рельефы конструкция, к которой крепится большое количество мышц. Стопа ребенка с ДЦП живет под постоянной нагрузкой спастичных мышц, им противостоят мышцы, слабость которых становится только выраженнее. Поэтому форма и функция стопы ребенка с ДЦП в процессе роста меняются, адаптируясь не под эволюционные механизмы, а под заболевание.
На приеме ортопеда вам могут сказать слова, которые больше походят на заклинания: эквинус, плосковальгус, эквиноварус или пяточная стопа. Давайте разберемся в этих терминах.
Эквинус — наиболее частая деформация стоп. Фактически это контрактура (ограничение движений в суставе) голеностопного сустав. При эквинусной деформации пятка как бы поднимается кверху, стопа уходит вниз, ребенок начинает опираться на пальцы стопы. В движении это выглядит как ходьба «на носочках». Эквинус может развиваться как отдельная деформация, а может быть частью многокомпонентной деформации стопы.
Плосковальгус (эквино-плоско‑вальгусная деформация) — проще говоря, это «плоскостопие». Но в случае с детьми с ДЦП оно принимает необычайно выраженные формы, деформирующие стопы. Плосковальгусная деформация выглядит как «заваленная» во внутрь стопа, пятка которой задрана кверху и в противоположную сторону.
Эквиноварус или эквино‑каво‑варус — вариант эквинусной деформации, когда добавляется еще один компонент деформации — приведение пальцев вовнутрь. При ходьбе такая деформация напоминает косолапость, ребенок как бы подворачивает носок стопы внутрь.
Пяточная стопа — этот вариант деформации чаще всего обнаруживается у детей после оперативного лечения. При избыточной коррекции эквинуса в результате проведения фибротомий и реже — открытых операций. Такая деформация предполагает отсутствие полной опоры на носок, и весь вес остается на пятке, стопа очень хорошо сгибается в голени. Наиболее сложный вариант деформации, при которой часто формируются приседающая походка и контрактуры коленных суставов.
У детей с односторонним поражением (гемипарезом) чаще всего формируются эквинусная и эквино-вару+сная деформации, дети с двусторонним поражением (диплегией) подвержены формированию плосковальгусной деформации стоп.
Деформация стоп по началу бывает «мягкой», поддающейся коррекции, в последствии она становится жесткой, фиксированной: от степени «жесткости» стопы зависит тактика лечения. Очень важно понимать: деформация стопы никогда не живет сама по себе, она связана с положением колена, бедра, тазобедренного сустава и влияет на всю ходьбу в целом.
Что может помочь удержать стопу
На ранних этапах формирования деформации главный акцент делается на консервативны безоперационные методы. Здесь важны не разовые «подвиги» и единичные процедуры, а системный и настойчивый подход, привычки.
ЛФК, растяжки и укрепление. Ежедневные мягкие растяжения икроножных мышц, подошвенного сгибателя, работа над тыльным сгибанием стопы, упражнения на равновесие и опору. Параллельно укрепляются ослабленные мышцы, чтобы сопротивляться деформации.
Ортезы и обувь. Различные варианты AFO (Ankle Foot Orthoses — ортезы на голеностопный сустав и стопу), супинаторы, индивидуальные стельки и специальные ботинки помогают стопе встать в правильное положение и удерживаться в нем во время ходьбы. Они не излечивают спастичность, но перераспределяют нагрузку, уменьшают темпы формирования контрактур, дают более устойчивую опору.
Снижение спастичности. Ботулинотерапия в икроножные и другие мышцы голени позволяет временно ослабить чрезмерное напряжение, растянуть мышцу, дает возможность ортезам и упражнениям получить большую коррекцию. Медикаментозное лечение спастичности и другие методы также рассматриваются индивидуально, особенно при генерализованной тяжелой спастике.
Консервативная терапия не всегда способна предотвратить операцию, но она часто позволяет сделать ее в более старшем возрасте. А главное — консервативная терапия поддерживает функциональность и ходьбу ребенка пока он активно растет.
У маленьких детей до 4–5 лет прогноз деформаций стоп достаточно непредсказуем, поэтому важны регулярные осмотры, инструментальные исследования. Главная задача — уловить момент, когда «мягкая» деформация начинает становиться жесткой и фиксированной, перестает поддаваться ботулинотерапии, ортезам и ЛФК.
Когда без скальпеля нельзя
Операция на стопах при ДЦП — это не косметическое вмешательство, а попытка вернуть ребенку устойчивую, комфортную и безболезненную опору. К хирургии переходят, когда деформация:
стала жесткой и плохо поддается коррекции руками;
мешает стоять и ходить даже с ортезами;
вызывает боль, мозоли, проблемы с обувью;
прогрессирует, несмотря на консервативную терапию.
Операции на стопах могут выполнятся как часть единовременной многоуровневой коррекции (или в английском: Single‑Event Multilevel Surgery (SEMLS)): одновременно устраняют деформации на уровне стоп, голени, коленей и бедер, чтобы изменить весь паттерн ходьбы, а не просто исправить один сегмент.
Слишком ранние агрессивные операции несут риск рецидива по мере роста, слишком поздние — требуют более жестких вмешательств, иногда с фиксацией суставов (артродезами). Поэтому очень важен диалог родителей и ортопеда, постоянное динамическое наблюдение и планирование «окна возможностей».
От мышц до костей
Конечно, сложно ориентироваться во всевозможных названиях операций, поэтому полезно понимать общую логику: есть вмешательства на мягких тканях, на сухожилиях, а есть манипуляции на костях и суставах.
Мягкие ткани
Удлинение икроножной мышцы и ахиллова сухожилия при эквинусной деформации, чтобы пятка могла опуститься, а стопа получить полную опору. Переносы сухожилий (например, передней или задней большеберцовой мышцы) при эквино-варусной деформации для выравнивания сил, действующих на стопу, чтобы стопа не приводилась «внутрь».
Мягкотканные вмешательства на стопе при начальных деформациях у детей младшего возраста — это часто возможность выиграть время и даже предотвратить развитие деформации. Такие операции менее травматичны, но при выраженных, давно сформированных деформациях могут быть недостаточными.
Костные операции и артродезы
Когда деформация фиксирована и меняется сама форма костей стопы, нужны более радикальные методы. Это более расширенная группа операций. Давайте разберемся в наиболее частых методиках реконструкции стоп.
Остеотомии (пересечение и фиксация костей) — например, удлинение пяточной кости при плосковальгусной стопе или множественные остеотомии при тяжелом эквиноварусной деформации. Это позволяет восстановить правильную геометрию свода и положение пятки. С помощью остеотомии можно выполнять коррекцию с деформаций пальцев, и особенно большого пальца (так называемый hallux valgus), если они вызывают боль, натертости и мешают в обуви.
Артродез (фиксация суставов) — применяется при тяжелых, жестких (ригидных) деформациях, когда задача — не сохранить максимальную подвижность, а обеспечить надежную и безболезненную опору. Чаще используется у подростков при любых грубых деформациях стоп.
Восстановление после операции
Все эти операции могут быть выполнены в комбинации, когда хирург может рассечь часть икроножной мышцы, фиксировать сустав между таранной и пяточной костью и выполнить остеотомию первого пальца.
После операции почти всегда требуется фиксация в гипсовых повязках от трех до восьми недель. В ряде случаев у ребенка есть возможность опираться на гипс, но иногда на время требуется полный покой. И в том и в другом случае необходимо постоянно заниматься со свободными сегментами конечности, разрабатывать движения в коленных и тазобедренных суставах.
Исследования показывают, что при грамотном выборе методики и правильном включении операции в программу общей нейроортопедической коррекции удается добиться более устойчивой походки, уменьшить боль и улучшить переносимость ортезов.
Помните, операция — не финал, а лишь часть пути. Результат определяется не только тем, насколько успешно сработал хирург, но и тем, как потом будет выстроена реабилитация, ортезирование, повседневная активность ребенка.
Деформации стоп при ДЦП — частая, серьезная, но отнюдь не безнадежная проблема. Там, где есть внимательное наблюдение, разумное сочетание консервативных методов и вовремя проведенная хирургия, у ребенка появляется больше шансов не просто стоять «хоть как-то», а активно и уверенно передвигаться без боли, быть самостоятельным и уверенным в себе человеком.