Когда стандартные методы лечения спастики и боли при ДЦП (ботулинический токсин, лечебная физкультура, ортезы) перестают справляться, специалисты все чаще обращаются к малоинвазивным методам хирургии. Один из них — радиочастотная денервация (РЧД). Само название звучит технически грозно, но за ним стоит простая физическая идея: прицельное воздействие высокочастотным электрическим током на конкретный нерв или нервное окончание, которое «транслирует» патологические сигналы — боль или избыточный мышечный тонус.
Чем привлекает этот метод? Во-первых, минимальной агрессией: никаких разрезов — только тонкая игла. Во-вторых, точностью: современные аппараты работают под контролем УЗИ или рентгеноскопии, то есть врач видит, куда именно вводится зонд. В-третьих, обратимостью, возможностью частично откатить эффект. Именно эти свойства сделали РЧД предметом активных исследований в ортопедии и нейрохирургии ДЦП за последнее десятилетие.
Немного физики
При прохождении высокочастотного тока через биологическую ткань вблизи кончика иглы выделяется тепло. В зависимости от температуры и режима работы аппарата различают два принципиально разных вида воздействия.
1.Термическая (конвенциональная) РЧД
Температура в зоне воздействия поднимается до 60–80° C. Нервные волокна в этой зоне коагулируются — разрушаются необратимо. Мышечные веретена и ноцицептивные (болевые) волокна перестают отправлять патологические сигналы. Эффект стойкий: в ряде публикаций лечения детей с ДЦП в возрасте от 1 года до 14 лет положительный результат сохранялся от 6 месяцев до 2 лет.
2.Импульсная (пульсирующая) РЧД (PRF)
Ток подается короткими «вспышками», температура не превышает 42° C. Нервная ткань не разрушается, а лишь «перепрограммируется» — изменяется синаптическая передача в задних рогах спинного мозга, снижается активность ноцицептивных путей. Эффект обратим: по данным экспериментальных исследований, спастика достоверно снижается через 3 дня после PRF, а через 14 дней постепенно возвращается к исходному уровню без постоянного воздействия. Это делает PRF более подходящим методом там, где важно сохранить нервную функцию в долгосрочной перспективе или когда необходима «проба» перед более инвазивным лечением.
Точка приложения
РЧД — не универсальная процедура «на все мышцы сразу». Выбор мишени зависит от конкретной клинической картины и цели лечения.
Двигательные точки мышц и периферические нервы
Это наиболее «периферический» уровень воздействия. Хирург прицельно работает с моторной точкой — зоной, где двигательный нерв входит в мышцу. Именно здесь сосредоточена основная «площадка» передачи патологического импульса, поддерживающего спастику.
В НМИЦ им. Г. И. Турнера была разработана и применена оригинальная методика:
· при спастике аддукторов (приводящих мышц) бедра — РЧД запирательного нерва;
· при конской стопе (эквинусе) — воздействие на моторную точку икроножной мышцы;
· при гипертонусе сгибателей предплечья — РЧД мышечно-кожного нерва.
Результаты оказались сопоставимы с инъекциями ботулинического токсина типа А, однако при этом отсутствовал риск образования нейтрализующих антител, а единственная процедура могла охватить несколько двигательных сегментов одновременно.
Исследование 2023 года (Frontiers in Neurology) подтвердило: термическая РЧД мышечно-кожного нерва при спастике сгибателей локтя является безопасным и эффективным методом лечения пациентов с тяжелым спастическим паттерном верхней конечности. Отдельные клинические серии демонстрируют долгосрочный эффект деструкции периферических нервов — до 24 месяцев и более.
Дорсальный корешковый ганглий (ДКГ)
Дорсальный корешковый ганглий — небольшое скопление нервных клеток, расположенное в боковом отверстии позвоночника. Именно здесь проходят и переключаются болевые сигналы, идущие от рук и ног в спинной мозг. РЧД в этой точке — прерывание болевого «кабеля» на входе в центральную нервную систему.
Исследования, которые проводились у детей с тяжелыми спазмами сгибателей и аддукторов бедра на фоне ДЦП, показали улучшение качества жизни пациентов, снижение интенсивности боли и спастики.
Корешки спинного мозга (чрескожная ризотомия)
Это наиболее «центральный» и радикальный уровень. Термическое воздействие оказывается непосредственно на корешки L2–S1 — нервные «провода», несущие информацию к мышцам нижних конечностей. Принцип аналогичен хирургической селективной дорсальной ризотомии (СДР), которая применяется при лечении тяжелой спастической диплегии. На данный момент такой способ лечения апробируется в различных профильных стационарах мира.
Кому подойдет этот метод
РЧД — это не первая линия лечения спастики при ДЦП. Она рассматривается в определенных случаях.
Во-первых, когда инъекции ботулинического токсина перестали давать достаточный эффект или противопоказаны (выработка нейтрализующих антител, аллергическая реакция, отказ от многократных инъекций).
Во-вторых, когда спастика носит выраженный фокальный характер — поражает конкретную мышцу или группу мышц и создает болевой синдром, что серьезно затрудняет уход за ребенком.
В-третьих, когда открытая нейрохирургическая операция (СДР) нежелательна по возрасту, общему состоянию ребенка или по другим причинам.
Как это выглядит?
Процедура занимает от 30 до 60 минут. У детей, как правило, выполняется под общей анестезией или глубокой седацией.
Разбираем ход процедуры в упрощенном виде.
- Ребенок укладывается на стол; зона вмешательства обрабатывается антисептиком.
- Под контролем УЗИ, рентгеноскопии или КТ хирург проводит специальную изолированную иглу-электрод к целевой структуре.
- Перед деструкцией (разрушением нерва) выполняется диагностическая стимуляция: через иглу подается слабый ток, и врач по реакции мышцы убеждается в правильности расположения.
- После подтверждения позиции включается рабочий режим: нерв или ганглий нагревается до целевой температуры в течение 60–90 секунд.
- Процедура может повторяться на нескольких уровнях за один сеанс.
После процедуры ребенок находится под наблюдением 1–2 часа. При использовании методики на уровне периферического нерва специального постельного режима не требуется; при воздействии на корешки позвоночника рекомендуется ограничение нагрузок в течение 2 недель. Боль в месте введения иглы купируется обезболивающими в течение 2–3 суток.
Каковы риски?
РЧД считается малоинвазивной процедурой с низким профилем осложнений. Тем не менее риски существуют, и родителям важно о них знать.
— Боль и дискомфорт в месте введения иглы — наиболее частое и проходящее в течение 2–3 суток явление.
— Временное онемение или парестезии (покалывание) — возможны при воздействии на чувствительные волокна; обычно проходят самостоятельно.
— Избыточная слабость мышцы — при слишком обширном воздействии возможно нежелательное снижение тонуса, нарушающее двигательную функцию. Именно поэтому подбор мишени и дозы у ходячих пациентов требует особой осторожности.
— Повреждение сосудов или нецелевых структур — для процедуры требуется при работе под УЗИ или рентгеноскопическим контролем.
— Метод противопоказан при наличии кардиостимулятора, активной инфекции в зоне вмешательства и нестабильности позвоночника.
Радиочастотная денервация — один из наиболее точных и наименее травматичных способов воздействия на боль и спастику при ДЦП из всех существующих. Игла, ультразвук, несколько минут воздействия и патологический болевой или моторный «сигнал» надолго замолкает. Это не волшебство и не панацея: метод имеет четкие показания, ограничения и необходимость последующей реабилитации. Но для тех детей, которым он подходит, РЧД способна кардинально изменить качество повседневной жизни как самого ребенка, так и его семьи.