Мы с вами уже знакомились с технологией управления ростом, или guided growth, в целом, пришло время рассмотреть ее подробнее в контексте лечения нарушений опорно-двигательного аппарата при ДЦП. Технология управляемого роста кости при ДЦП — это попытка направить силу роста ребенка в сторону исправления деформации. Вместо того чтобы ломать кость, возможно заставить ее изменяться по мере роста.
Еще раз о главном
Коротко повторим самую суть: в длинных костях ребенка (бедро, голень) есть зоны роста, посредством которых кость удлиняется. Если одну сторону (или всю область) такой зоны немного сдавить, а другую оставить расти свободно, кость начинает медленно изгибаться в нужную сторону — словно молодое дерево, которое подвязали к колышку.
Основные принципы:
в кость ставятся пластины или винты, которые временно ограничивают рост ее части;
кость постепенно (в течение 1–3 лет) изменяет свое направление — исправляются деформации;
когда коррекция достигнута, импланты удаляют, а рост кости продолжается в правильном направлении;
метод работает только у детей с открытыми зонами роста, то есть примерно до 14–15 лет.
Причем тут ДЦП
У детей с ДЦП управление ростом кости используют на трех основных сегментах — головка бедренной кости, коленный и голеностопный суставы. Давайте познакомимся с каждой областью подробнее.
Тазобедренные суставы.У детей с ДЦП проблема вывиха тазобедренного сустава связана, среди прочего, с деформацией бедренной кости (coxa valga). Ранее такие состояния пытались исправлять только остеотомией бедренной кости, но в последние годы все чаще ортопеды используют для части детей технологию управляемого роста кости.
Так называемый медиальной гемиепифизеодез проксимального бедра (proximal femoral guided growth, PFGG) выполняется при подвывихах бедренных костей и часто сочетается с миотомиями (пересечением мышц) мышц бедра.
Суть: через маленький разрез по внутренней стороне ростковой зоны головки бедра устанавливают винт, замедляя рост необходимой хирургу стороны. При этом противоположная сторона продолжает расти, и со временем бедренная кость возвращается в вертлужную впадину (т.е. coxa valga «уходит»).
По данным научных работ 2019–2025 годов, технология снижает угол шейки бедренной кости, уменьшает индекс миграции и тем самым помогает стабилизирует «уходящий» тазобедренный сустав у части детей (которым вовремя была выполнена операция).
Обычно на коррекцию требуется около 2 лет. Хочется отметить, что даже при отсутствии динамики фиксация положения бедра — это уже достаточный успех, поскольку появляется возможность либо отсрочить, либо отказаться от реконструктивной операции.
Коленные суставы.Наиболее частая проблема у детей с ДЦП — контрактуры коленных суставов и укорочение пораженной конечности. В основном хирургу требуется повлиять на разницу длины конечностей и формирование контрактуры коленных суставов.
Для решение таких задач выполняют контрактура коленных суставов: передний дистальный бедренный гемиепифизеодез бедренной кости. Через небольшой разрез кожи на переднюю часть дистального эпифиза бедра ставят винт, чтобы замедлить рост спереди. Задняя часть бедра продолжает расти, и колено постепенно выпрямляется, уменьшая сгибательную контрактуру и выраженность приседающей походки.
Исследования показывают, что передний гемиэпифизиодез бедра может дать значимую коррекцию сгибательной деформации у детей с ДЦП, особенно если вмешательство выполняется до подросткового возраста. Оно также может сопровождаться операциями на мягких тканях.
Разница длины ног.Детям с односторонним поражением (гемипарезом) часто требуется коррекция длины конечностей. Для этого необходимо определить, какой конкретно сегмент конечности (бедро или голень) длиннее на противоположной (пораженной) конечности. На нормальную конечность устанавливают металлические пластины и винты, вкручивая их в кость. По мере роста здоровая конечность «подождет» пораженную, и они сровняются.
Голеностопные суставы. Не самый частый, но эффективный способ коррекции эквинусной деформации стоп. Иногда при хирургическом лечении контрактуры голеностопного сустава мы не достигаем полной коррекции. Для разрешения подобных ситуаций может потребоваться так называемый передний гемиэпифизиодез большеберцовой кости. Металлическая пластинка и винты ставятся ближе к стопе, и за счет изменения позиции голени врачи достигают достаточной коррекции.
Какие есть плюсы
У данных методов масса крайне полезных преимуществ.
Во-первых, это минимальная травма. Маленькие разрезы, короткое время операции, обычно (если не было сопутствующих техник на мягких тканях) отсутствие гипса и быстрая активизация.
Во-вторых, это постепенная коррекция. Кость не перепиливают и не ставят в новое положение сразу. Постепенная коррекция снижает риск того, что ребенок не сможет адаптироваться к новому положению конечности.
В-третьих, это возможность повторных и расширенных вмешательств. Если деформация начнет вновь прогрессировать, можно повторить процедуру, а если рост окончен — выполнить классическую остеотомию, при этом кость будет намного прочнее, чем после травм, которые можно нанести остеотомией.
Часто guided growth используют как часть многоуровневых операций: например, управляемый рост колена + мягкотканные операции + ботулинотерапия.
Ограничения и подводные камни
Технология управляемого роста выглядит очень привлекательно, но имеет важные ограничения, о которых честно говорят и исследования, и практикующие врачи.
Критически важно время
Эффект напрямую зависит от того, сколько активного роста осталось. При остатке менее 2 лет ростового потенциала коррекция может быть минимальной, и ребенок к моменту снятия пластин не сможет «выпрямиться».
Перебор или гиперкоррекция
Если имплант передержать — можно получить укорочение нормальной конечности или переразгибание в коленном суставе. Поэтому нужен регулярный (каждые 6 месяцев) рентген‑контроль и опытный хирург, умеющий оценить необходимый уровень коррекции.
Управляемый рост — не «одноразовая» операция: ребенок должен регулярно наблюдаться, делать снимки, а семья — быть готовой к еще одной небольшой операции по удалению пластин или коррекции имплантов.
Управляемый рост кости в хирургии ДЦП — аккуратный способ бороться с изменением кости в результате патологической тяги мышц (спастике). Там, где управление ростом применяется по делу и вовремя, удается мягко исправить деформации и контрактуры, поддерживать правильное положение суставов, изменить длину конечности и отодвинуть крупные операции на более поздний срок. Для успеха — важно внимательно наблюдать ребенка, выполнять регулярныt рентген-контроль и очный осмотр. Управляемый рост кости — целая стратегия лечения ребенка, в которой учитывается не только текущий снимок, но и будущие изменения.