Контрактуры (ограничения движений) коленных суставов при ДЦП в основном возникают у детей с двусторонним поражением нижних конечностей. Такое состояние лишает возможности комфортно перемещаться, лежать, а иногда даже сидеть. Прогрессирование контрактур можно замедлить, во многом предотвратить тяжелые формы и в ряде случаев заметно улучшить функцию стояния и ходьбы ребенка.
Почему так случилось?
При ДЦП мозг дает мышцам несогласованные команды, из‑за чего одни мышцы (в основном сгибатели) постоянно перенапряжены, а противоположные мышцы (разгибатели) ослаблены. В области колена это чаще всего перенапряженные сгибатели, задняя группа бедра — так называемые хамстринги (от англ. hamstring — подколенные сухожилия) и слабые разгибатели, что тянут голень назад и не дают колену разогнуться.
Если такое положение сохраняется месяцами и годами, мышца постепенно укорачивается, оболочка (капсула) сустава уплотняется, кости начинают деформироваться — и формируется уже фиксированная, неразгибаемая контрактура. Тогда речь идет не только о повышенном тонусе (спастичности), но и об анатомических изменениях, которые простыми упражнениями уже не исправить.
В процессе формирования контрактур коленных суставов у ребенка возникают:
трудности с полным выпрямлением ног при стоянии, опоре в ходунках или в ходьбе;
укорачивающееся «шаговое окно» — ребенок быстро устает, появляется «приседаюшая» (анг. crouch) походка;
постоянная боль в коленях и спине, особенно в подростковом возрасте.
В процессе формирования контрактур ребенок может отказаться от активной вертикализации, так как при ходьбе начинает быстро уставать. Но важно понимать: контрактура — это не «ошибка родителей», а естественное следствие неврологического поражения. Именно от поддержки родителей, педагогов, реабилитологов и врачей зависит — сможет ребенок сохранить с таким трудом приобретенные им навыки ходьбы или нет.
От мышц до костей
Мы можем условно поделить изменения, возникающие в коленном суставе у детей с ДЦП на три этапа. Это помогает понять, почему на разных этапах предлагают разные методы лечения.
Первый этап — спастичность и мышечный дисбаланс. Здесь мышцы еще не укоротились необратимо, сустав выпрямляется, но с трудом, ребенок сопротивляется разгибанию в колене. На этом этапе особенно эффективны ЛФК, растяжки, правильная укладка, ортезы и инъекции ботулотоксина по показаниям.
Второй этап — мышечное укорочение и начальная контрактура. Угол разгибания уже ограничен, колено не выпрямляется даже в расслабленном состоянии, но кости еще не деформированы. Здесь добавляются более жесткие ортезы, серийные гипсовые повязки, иногда — операции на мягких тканях (удлинение сухожилий-сгибателей).
Третий этап — костные деформации. Со временем бедренная кость и суставные поверхности меняют форму: формируется стойкая сгибательная деформация, меняется положение надколенника, развивается болевой синдром. В этом случае обсуждаются уже большие реконструктивные операции — остеотомии бедренной кости в комбинации с мягкотканной хирургией.
Основной вывод для родителей прост: чем раньше начата целенаправленная профилактика, тем дольше ребенок останется на ранних этапах развития контрактур и, завершив свой костный рост, сможет обойтись без сложных хирургических вмешательств.
Что поможет справиться с контрактурой
Нехирургическое, консервативное лечение — это не про один волшебный метод, а про систему повседневных привычек. Контрактуры не формируются за неделю, важно как можно дольше сохранять объем движений и бороться за каждый градус контрактуры постоянно.
Основные направления
ЛФК и растяжки. Регулярные, мягкие, но настойчивые растяжения задней поверхности бедра, в сочетании с укреплением мышц антагонистов — четырехглавой мышцы бедра.
Позиционирование. Врачи и реабилитологи учат, как фиксировать колени ближе к выпрямленному положению при сидении, лежании на животе, стоянии в вертикализаторе. Чем больше часов в сутки ребенок проводит с прямыми коленями, тем медленнее формируется контрактура.
Ортезирование. Используются ночные и дневные коленные ортезы (фиксаторы суставов — туторы или аппараты), позволяющие постепенно увеличивать угол разгибания. Важно, что ортез работает только тогда, когда колено хотя бы пассивно можно разогнуть до почти прямого положения; при выраженной контрактуре он уже малоэффективен.
Ботулинотерапия. При выраженной спастичности, но еще не сформированной жесткой контрактуре, инъекции ботулотоксина в сгибатели колена временно снижают их тонус и дают «окно возможностей» для более эффективной ЛФК и ортезирования.
Консервативные методы редко «разгибают» уже сформированную контрактуру, но позволяют замедлить ее развитие, отодвинуть необходимость операции на более благоприятный возраст, улучшить контроль ребенка за своим телом.
Когда без операции не обойтись
Оперативное лечение — это попытка вновь вернуть утраченные функции. В случае контрактур коленных суставов предъявляются серьезные требования к последующей реабилитации.
Хирургическое лечение показано, если:
контрактура мешает ребенку стоять и ходить, или грозит потерей этих навыков;
угол сгибательной деформации не позволяет выпрямить колено даже пассивно;
контрактура вызывает постоянную боль, проблемы с уходом, затрудняет посадку в коляску, переодевание и гигиенические процедуры.
В современных рекомендациях описано множество оперативных методик, но для простоты важно понимать их общую логику.
Операции на мышцах и сухожилиях (мягкотканные вмешательства). Чаще всего это удлинение сгибателей колена, подколенных сухожилий и пластикой сухожилий, выпрямляющих коленный сустав. Цель — дать ноге возможность выпрямиться, уменьшить приседающую походку, улучшить стояние и перенос веса.
Костные операции (остеотомии бедренной кости). При более выраженных и фиксированных контрактурах выполняют разгибающие остеотомии дистального отдела бедренной кости. Это позволяет механически изменить угол в колене, разогнуть ногу и улучшить возможность опоры, особенно у подростков с многолетней приседающей (crouch) походкой.
Управление ростом кости. Операции, цель которых те же, что и остеотомий, — скорректировать положение бедренной кости в процессе роста. В отличие от остеотомий данные вмешательства не требуют гипсовой иммобилизации.
Перечисленные выше способы могут быть скомбинированы друг с другом для большего эффекта. Любая операция — начало пути: без продуманной реабилитации, ортезирования и сопровождения невролога результат может совсем не оправдать ожиданий.
Почему поддержка родных так важна
Семья — фундамент успеха. При всей сложности диагноза ДЦП близкие остаются главным и постоянным участником лечения контрактур. Ортопеды и реабилитологи меняются, ребенок растет, а родитель — это тот, кто постоянно следит, чтобы все усилия складывались в единую систему лечения.
Вот основные принципы, которые помогут мамам и папам детей с ДЦП.
Раннее выявление ограничений движений. Ребенок растет скачками. Если вы замечаете, что ему становится труднее разгибать колени, менять позицию, выпрямиться в ходунках — не стоит ждать годового осмотра. Чем раньше вы сообщите об этом специалистам, тем больше шансов остановить проблему на первом этапе.
Важны регулярность и привычки, а не тяжкий «героизм». Лучше 20–30 минут продуманной гимнастики каждый день, чем один «подвиг» по два часа раз в неделю. Движения должны быть разнообразными, игровыми, с акцентом на выпрямление коленей и активное участие ребенка, а не на болезненную «насильственную растяжку».
Помните про сотрудничество с врачами. Важно задавать вопросы, просить объяснить цели и ожидаемые результаты каждого метода — от ортезов до операции. Но также важно не бросать программу при первых трудностях, а обсуждать, как можно ее подстроить под практику и конкретную семью.
Контрактура коленных суставов при ДЦП — это вызов, требующий терпения, знаний и командной работы. Тысячи детей по всему миру благодаря раннему наблюдению, системной реабилитации и своевременным операциям получают более устойчивую походку, меньше боли и больше свободы движения — а вместе с этим и больше свободы для жизни.