Говоря о хирургии при ДЦП, мы чаще всего обсуждаем вопросы ходьбы и деформации нижних конечностей. Но бывает и так, что у ребенка есть проблемы и с другими частями тела. Рука — это одевание и кормление, письмо и рисование, объятие, рукопожатие. Ограничение ее функции влияет не только на повседневную независимость ребенка, но и на его самооценку и социальную адаптацию.
Тем не менее хирургия верхней конечности при ДЦП требуется пациентам значительно реже, чем хирургия нижней: по данным международных исследований, оперативное вмешательство получают менее 20% детей. В одном случае это можно объяснить узким окном показаний к операции, в другом — недостаточной осведомленностью родителей о возможностях реконструктивной хирургии. Цель данной статьи — восполнить этот пробел.
Почему появляются проблемы с мышцами и суставами
Механизм формирования деформаций верхней конечности аналогичен деформации нижней. При спастической гемиплегии и диплегии мышцы руки находятся под постоянным патологическим тонусом. Сгибатели локтя, запястья и пальцев «перетягивают» разгибатели, формируя типичную позу спастической руки: локоть согнут и повернут внутрь, предплечье пронировано, запястье согнуто, большой палец приведен к ладони. Со временем мышечный дисбаланс приводит к стойким контрактурам — когда сустав уже нельзя распрямить пассивно.
Важно понимать, что проблема не только в мышцах. При ДЦП нередко изменена чувствительность руки — тактильная и пространственная. Именно сохранность чувствительности и произвольного контроля является ключевым критерием при отборе к операции: рука, которая «не чувствует», не восстановит функцию даже после идеально выполненной коррекции.
Критерии отбора на операцию
Отбор пациентов — ответственный этап всей системы лечения. Правильно тактика оперативного лечения значительно улучшит жизнь ребенка; неправильный подход — может ухудшить качество моторных навыков нарушив сложившиеся компенсаторные паттерны. Поэтому хирург оценивает верхнюю конечность в трех плоскостях.
Определенные факторы считаются относительными противопоказаниями: выраженный атетоз (непроизвольные движения), тяжелые когнитивные нарушения и низкая мотивация к реабилитации. Каждый случай решается индивидуально — в рамках мультидисциплинарной команды с участием хирурга, невролога, реабилитолога и других специалистов.
Как выглядят деформации и что с ними делать
Сгибательная контрактура запястья — наиболее частая деформация. Запястье согнуто вниз, что закрывает ладонь и мешает захвату. Хирургические варианты лечения включают удлинение или перенос сухожилий сгибателей запястья, в некоторых случаях сращение кистевого сустава. Менее 20% детей с контрактурой запястья при ДЦП являются кандидатами на функциональную операцию, остальные — продолжают консервативное лечение.
Деформация «большой палец в ладони». Спастичная мышца, приводящая большой палец, удерживает его прижатым к ладони. Ребенок не может отвести большой палец в сторону, чтобы захватить предмет. Хирургически применяется рассечение мышцы и перенос сухожилий. Различные научные публикации подтверждают хорошую эффективность данных способов оперативного лечения.
При контрактуре локтевого сустава постоянно согнутый локоть мешает одеваться, пользоваться столовыми приборами, носить рюкзак, вызывает проблемы с равновесием. Рассечение мышц в области локтевого сустава позволяет достаточно радикально уменьшить угол сгибания. Вмешательство показано детям не ранее 8 лет, когда функциональный потенциал руки можно оценить достоверно.
Предплечье, постоянно повернутое ладонью, вниз развивается в пронационную контрактуру предплечья. На первых порах проводится консервативное лечение (ботулинический токсин, ортезы). Выраженная контрактура требует использование хирургии, такой как: деротационная остеотомия предплечья или реинсерция (переприкрепление) мышцы-пронатора.
Реабилитация как «продолжение» руки
Ни одна операция на верхней конечности при ДЦП не даст результата без систематической послеоперационной реабилитации. После хирургического вмешательства обычно следует период иммобилизации (гипс или ортез) — от 3 до 6 недель, а затем курс реабилитации продолжительностью несколько месяцев.
Задача реабилитации — не просто «разработать» руку, а сформировать новые двигательные паттерны. Мозг должен «переписать» программу движения, соответствующую измененной анатомии. Именно поэтому занятия с реабилитологом или эрготерапевтом, функциональная тренировка в бытовых условиях и ношение ортезов строго обязательны — они определяют итоговый результат не меньше, чем мастерство хирурга.
Родителям важно помнить: первые несколько недель после операции рука будет слабее, чем до нее. Это нормально и ожидаемо. Окончательно оценивать результат стоит не ранее чем через год — именно столько занимает адаптация к новым ощущениям.
Хирургия верхней конечности при ДЦП — одна из наиболее тонких и индивидуализированных областей ортопедии. Здесь нет стандартных «пакетов» операций, как при коррекции нижних конечностей. Каждое решение принимается после тщательной функциональной оценки с целью не «нормализовать» анатомию, а сделать жизнь ребенка лучше.