Хирургическое лечение вывиха тазобедренного сустава при ДЦП — это почти всегда «большая ортопедия», где на весах лежат боль, качество жизни, возможность сидеть, стоять, ухаживать за ребенком. Когда речь заходит об операции на тазобедренном суставе, важно понимать: нет одной «волшебной» методики, иногда это целая цепь вмешательств — от попыток через небольшие разрезы предупредить вывих до объемной реконструкции сустава и даже сложных спасательных (salvage) процедур.
Три градации вывиха
Главная цель операций при вывихе и тяжелом подвывихе тазобедренного сустава у ребенка с ДЦП — получить максимально стабильный, как можно менее болезненный и по возможности подвижный сустав, удобный для сидения, стояния и ухода. Хирургические подходы, которые используются при этом, зависят от: возраста ребенка, степени смещения, состояния головки бедра и впадины, уровня двигательной активности (моторных навыков по шкале GMFCS).
Условно операции можно разделить на 3 группы
профилактические/ранние — эта группа операций в основном направлена на лечение ограничений движений в тазобедренных суставах у детей младшего возраста. В нее входят миотомии (пересечение мышц) и метод временного блокирования зоны роста бедренной кости;
реконструктивные вмешательства на костях — это попытка вернуть головку бедренной кости в сустав и перестроить кости так, чтобы удержать ее в нужном месте;
спасательные (salvage) операции — когда анатомию уже не восстановить, главной задачей становится снижение боли и облегчение ухода за ребенком.
Ключевой вопрос: какая операция сейчас показана ребенку?
Одним из основных индикаторов выбора тактики для лечения вывиха тазобедренных суставов является процент миграции (ПМ) головки бедренной кости. Это показатель смещения головки бедренной кости относительно костей таза, а именно вертлужной впадины. До 50% недопокрытия головки бедренной кости — обычно профилактические операции, более 50% — это уже реконструктивные операции, свыше 100% (когда головка бедренной кости полностью вывихнута из сустава) — спасательные операции.
Чем раньше, тем лучше
В группе детей с нарастающим подвывихом (процент миграции от 30 до 50%, а боль еще минимальная или ее нет) целью операции может быть не полная реконструкция, а удержание сустава от дальнейшей дислокации.
В эту группу операций входят:
изолированные мягкотканные операции на приводящих мышцах, сгибателях бедра — особенно у маленьких детей, как превентивная мера, пока кость еще не деформирована;
управление ростом бедренной кости — способ изменить положение бедренной кости не за счет пересечения, а за счет влияния на рост кости в длину.
Мягкотканные операции позволяют убрать патологическую тягу мышц. Чтобы кости развивались правильно, необходимо снизить натяжение спастичных мышц, которые приводят бедро вверх и внутрь. Для этого применяют удлинение приводящих мышц бедра и подвздошно-поясничной мышцы, пластику подколенных сухожилий.
Управление ростом бедренной кости — это способ влиять на направление ростом головки бедренной кости, как бы вновь устанавливая ее в вертлужную впадину. Суть данного метода в том, что в область бедренной кости вводится винт, который доходит до ее головки. Винт фиксирует зону роста бедренной кости, направляя вектор ее развития в правильном направлении. Эта технология часто применяется в сочетании с мягкоткаными вмешательствами увеличивая эффективность лечения.
Операции часто выполняют одномоментно на обеих сторонах, даже если одна сторона поражена больше, чем другая, — это снижает риск асимметрии таза, прогрессирования сколиоза и повторных операций. Рекомендуется использовать ортезы с разведением и раннюю мобилизацию, это уменьшает риск осложнений и облегчает уход.
Исследования регистров Европейских стран показывают, что вовремя выполненные превентивные операции существенно снижают риск полного вывиха и тяжелой боли в будущем, хотя и не гарантируют «идеальный» тазобедренный сустав навсегда.
Реконструкция бедренной кости
Реконструктивная хирургия — это основная группа операций у детей при выраженных подвывихах и вывихах тазобедренного сустава. Эти вмешательства состоят из двух основных компонентом — коррекция бедра и реконструкция таза. Рассмотрим каждый из них по подробнее.
Остеотомия бедренной кости. В подавляющем большинстве случаев при вывихе у ребенка с ДЦП бедренная кость имеет патологически увеличенный угол между шейкой и «телом кости» (шеечно-диафизарный угол, или лат. — coxa valga) и выраженный наклон головки вперед, а не в центр впадины (антеверсию).
Классической операцией считается деторсионно-варизирующая укорочающая остеотомия бедренной кости. Она включает:
варизацию — т.е. уменьшение шейно‑диафизарного угла для того, чтобы головка была направлена в вертлужную впадину;
деротацию — т.е. разворот кости вокруг своей оси наружу, чтобы убрать чрезмерное «скручивание» кости и совместить ось головки со впадиной;
укорочение — небольшое укорочение бедренной кости, чтобы снизить натяжение мышц и связок после вправления и уменьшить давление на сустав.
Остеотомию фиксируют пластинами и винтами, конструкция остается до момента сращения кости. Иногда ее удаляют позже, иногда оставляют насовсем. Исследования показывают, что одна только бедренная остеотомия (без вмешательства на костях таза) у детей с выраженным смещением дает высокий риск рецидива — более четверти случаев. Поэтому почти всегда ее комбинируют с тазовой остеотомией.
Остеотомия таза.Чаще всего при вывихе вертлужная впадина теряет свою сферичность и становится плоской, плохо прикрывает головку и даже идеально вправленная головка бедра будет стремиться снова выйти из вертлужной впадины. Для коррекции этого состояния чаще всего прибегают к двум основным подходам.
Остеотомия подвздошной кости — пересечение одной, подвздошной, кости таза с формированием «крыши» над головкой бедра, изменяя форму и наклон вертлужной впадины.
Остеотомия всех костей таза или тройная остеотомия — когда разрушение вертлужной впадины слишком выраженное выполняется пересечение подвздошной, седалищной и лобковой костей таза с воссозданием «чаши» вертлужной впадины.
Остеотомии обычно фиксируют спицей, а в некоторых случаях пластинами и винтами.
При реконструктивных операциях на костях таза может потребоваться переливание компонентов крови и нахождение ребенка в реанимации первые несколько суток. Гипсовая иммобилизация при таких операциях накладывается сроком на 6–10 месяцев, в зависимости от объема вмешательства.
Доктор, мы опоздали?
Иногда ребенок попадает к ортопеду слишком поздно: головка бедра разрушена, впадина деформирована, таз наклонен, предыдущие операции не принесли должного эффекта, уровень двигательных навыков не позволяет ему стоять и ходить (GMFCS 4–5). При этом движения в суставе болезненны, ухаживать тяжело, посадка в коляску мучительна.
Спасательные (salvage) операции — это тот случай, когда врачи вынуждены честно признать: вернуть нормальный сустав уже нельзя. Такие вмешательства всегда будут моральной дилеммой как для родителя (после операции сустава фактически не будет), так и для хирурга. Но в ситуациях безысходности важно понять, что операция будет направлена на:
уменьшение боли;
облегчение посадки, ухода и гигиены;
остановку перекоса таза и развитие сколиоза.
В наборе хирурга есть несколько хирургических подходов. Во-первых, это проксимальная резекционная артропластика бедра — удаление части проксимальной бедренной кости с формированием «ложного сустава» из мягких тканей, чтобы убрать контакт разрушенной головки с тазом. Данный вид вмешательства часто сочетают с интерпозицией костно-мышечных элементов для того, чтобы уменьшить риск болезненного упора в тазовые кости.
Во-вторых, это вальгизирующие остеотомии бедра без восстановления суставной поверхности — вмешательства меняют вектор нагрузки, чтобы болезненный участок перестал испытывать давление.
В-третьих, это артродез (жесткая фиксация сустава) — такие операции реже используется для детей с ДЦП и чаще применяются у подростков и взрослых, когда важнее стабильность и отсутствие боли, чем подвижность.
Различные систематические обзоры показывают, что большинство спасательных операций существенно уменьшают боль и улучшают возможность сидеть и ухаживать, хотя амплитуда движений, как правило, ограничена, а двигательные навыки существенно не изменяются. Главное, это понять, что задачей лечения будет не «выпрямить снимок», а сделать жизнь ребенка и семьи комфортнее.
Страшно, но возможно
Любая операция на тазобедренном суставе при ДЦП несет свои риски, и у детей с тяжелыми формами ДЦП (GMFCS 4–5) частота серьезных осложнений существенно выше, чем у ходячих. Это связано как с тяжестью вывиха, так и с общим состоянием (нарушением питания, дыхательными и судорожными расстройствами).
Хирургическое лечение вывиха тазобедренных суставов при ДЦП — это всегда баланс между объемом и своевременностью. Исследования различных видов оперативного лечения вывиха тазобедренного сустава при ДЦП подчеркивают: при грамотном выборе показаний и хорошей подготовке риск тяжелых осложнений остается относительно невысоким, а выигрыш для качества жизни — значимым, особенно в части боли и удобства сидения.