Уколы в сустав спасут от боли? Как работает локальная инъекционная терапия

Когда врач предлагает ввести лекарство непосредственно в сустав, мышцу или сухожилие, первая реакция родителей — сомнение. Слова об «инъекции внутрь или около сустава» звучат пугающе. Но за ними стоит одна из самых рациональных идей современной медицины: необходимость доставить нужное вещество туда, где оно требуется в минимальной дозе и с минимальным воздействием на организм.

У детей с ДЦП боль — не редкость и не второстепенная проблема. По данным популяционных исследований, хроническую боль испытывают от 60% до 75% детей с ДЦП. Источниками служат суставы, мышцы, деформированные кости и поврежденные нервные пути. Локальная инъекционная терапия — один из инструментов, который помогает справляться с этой болью целенаправленно, не прибегая к постоянному приему обезболивающих препаратов.

Как это работает

Суть метода проста: вместо того чтобы давать лекарство в таблетке (которая сначала попадет в желудок, потом в кровь, а затем лишь небольшая часть достигнет нужного места), врач вводит препарат непосредственно в очаг боли. Это обеспечивает высокую концентрацию действующего вещества именно там, где это нужно, что резко снижает системное воздействие на организм.

Введение может быть внутрисуставным (прямо в полость сустава), периартикулярным (в ткани вокруг сустава), внутримышечным (в брюшко мышцы) или перитендинозным (вдоль сухожилия). Выбор точки зависит от конкретной задачи. Сегодня большинство инъекций в суставы и мягкие ткани выполняются под ультразвуковым контролем, а это значительно повышает точность и снижает риск осложнений.

Что внутри шприца

В ортопедии применяется несколько классов инъекционных препаратов, каждый из которых работает по своему механизму и имеет свои показания.

Глюкокортикостероиды (ГКС)

Самый хорошо изученный класс препаратов. Известны с 1950-х годов. ГКС — мощные противовоспалительные вещества: они подавляют воспаление, быстро снимают отек и боль. Эффект наступает через 24–48 часов, сохраняется от одной недели до месяца. При ДЦП ГКС используются при болях в суставах и воспалениях сухожилий, у тяжелых пациентов которым по тем или иным причинам не показано оперативное лечение.

Важные ограничения: вводить ГКС в один и тот же сустав не рекомендуется чаще двух раз в год — это повышает риск разрушения хряща. Инъекции ГКС вблизи сухожилий требуют особой осторожности: многократное введение может ослабить их структуру и в редких случаях привести к разрыву.

Ботулинический токсин (БоТ)

Да, ботулинотерапия при ДЦП это тоже локальная инъекционная терапия. Ботулинический токсин типа А за последние 25 лет стал наиболее широко применяемым медицинским вмешательством при спастической форме ДЦП.

Согласно систематическим обзорам и метаанализам, БоТ достоверно уменьшает интенсивность боли у детей с тяжелыми формами ДЦП. Наилучшие результаты достигаются в сочетании с физиотерапией и функциональной тренировкой.

Гиалуроновая кислота

Гиалуроновая кислота — естественный компонент синовиальной жидкости, обеспечивающий ее смазывающие и амортизирующие свойства. Введение препаратов гиалуроновой кислоты восполняет дефицит синовиальной жидкости: боль уменьшается, объем движений возрастает. Терапия гиалуроновой кислотой не показана детям, но может быть применена у взрослых пациентов с ДЦП.

Богатая тромбоцитами плазма (PRP)

PRP (platelet-rich plasma) — относительно молодой метод в инъекционной терапии: у пациента берут небольшое количество крови, центрифугируют ее, концентрируя тромбоциты (один из компонентов крови), и вводят полученный концентрат в поврежденную зону. Тромбоциты содержат факторы роста, которые стимулируют восстановление тканей и снижают воспаление. Поскольку используется собственная кровь пациента, риск аллергических реакций практически исключен.

В педиатрической ортопедии PRP применяется при тендинитах, остеохондропатиях (болезнь Осгуда — Шлаттера, болезнь Шинца), частичных разрывах связок. Доказательная база у PRP пока менее обширна, чем у ГКС или БоТ, однако активно пополняется. Метод считается безопасным и может быть ограниченно применен у детей с ДЦП.

Блокады с использованием местных анестетиков

Введение местных анестетиков (лидокаин, ропивакаин) — нередко в сочетании с ГКС — применяется как «скорая помощь» при острой интенсивной боли. Эффект наступает через 5–10 минут и позволяет разорвать порочный круг «боль — мышечный спазм — усиление боли». Длительность действия зависит от выбранного анестетика (от нескольких часов до суток) и усиливается в сочетании с ГКС.

Когда врач может назначить уколы

Локальная инъекционная терапия у детей с ДЦП — не замена операции и не альтернатива реабилитации. Зачастую это способ снизить болевой синдром когда оперативное лечение не показано, а любые консервативные методы исчерпаны.

Основные ситуации, при которых помогает локальная инъекционная терапия:

— спастичность мышц с болевым синдромом — инъекции БоТ уменьшают боль и создают условия для реабилитации;

— болезненный синовит тазобедренного или коленного сустава — внутрисуставное введение ГКС или гиалуроновой кислоты снижают болевой синдром;

— боль после ортопедической операции в области сухожилий или суставов — периартикулярные блокады в послеоперационном периоде облегчают сопутствующий болевой синдром и создают условия для комфортной реабилитации;

— подготовка к серийному гипсованию — инъекции БоТА за 1–2 недели до начала курса гипсования значительно повышают его эффективность.

Риск оправдан

Локальная инъекционная терапия — относительно безопасный метод, но необходимо помнить, что не существует медицинских процедур, которые бы полностью исключали любые риски.

Важно понимать, какие нежелательные эффекты возможны и в каких ситуациях следует немедленно обратиться к врачу.

Местные реакции (общие для всех инъекций)

• Боль и отек в месте введения — наиболее частые и, как правило, проходящие в течение 1–2 суток реакции.
• Кровоподтек (гематома) — возникает при повреждении мелкого сосуда, рассасывается самостоятельно.
• Инфицирование — редкое, но серьезное осложнение. Риск минимален при соблюдении правил асептики и выполнении процедуры в условиях медицинского учреждения. Признаки: нарастающая боль, покраснение, отек, повышение температуры спустя 24–48 часов после инъекции.

Специфические риски ГКС

• Деструкция хряща при частых введениях — не вводить в один сустав чаще двух раз в год.
• Ослабление и разрыв сухожилия — риск выше при прямом введении в ткань сухожилия (а не периартикулярно);
• Транзиторная гипергликемия — кратковременное повышение сахара крови; актуально для детей с сахарным диабетом.

Специфические риски ботулинического токсина

Избыточная слабость мышцы — временное, избыточное снижение силы в смежных с целевой мышцах. Как правило, проходит самостоятельно в течение нескольких недель.

Системное распространение токсина (крайне редко) — при превышении рекомендованных доз возможны дисфагия (нарушение глотания), мышечная слабость, затруднение дыхания. При появлении затруднения глотания или дыхания после инъекции — немедленно обратитесь за медицинской помощью.

Образование нейтрализующих антител — при частых повторных инъекциях иммунная система может выработать антитела, снижающие эффективность препарата. Рекомендуется соблюдением интервала между инъекциями не менее трех месяцев.

Локальная инъекционная терапия — метод, который должен быть применен тогда, когда это действительно необходимо. Это точечный, физиологически обоснованный инструмент, который при правильных показаниях, корректном выборе препарата и строгом соблюдении дозировок значительно улучшает качество жизни детей с ДЦП.