Вывих тазобедренного сустава при ДЦП — медленно надвигающаяся проблема, которую можно предвидеть и постараться предотвратить. Там, где есть раннее наблюдение и вовремя начатое лечение, гораздо реже случаются тяжелые, болезненные вывихи, лишающие ребенка возможности стоять, сидеть и даже спокойно спать.
Почему случаются вывихи
Форма тазобедренного сустава напоминает шар внутри чашки: головка бедренной кости (шар) должна глубоко и надежно «сидеть» в вертлужной впадине (чашке) таза. Из-за спастичности и мышечного дисбаланса при ДЦП активнее всего работают мышцы, приводящие бедро внутрь, отводящие мышцы, в свою очередь, ослаблены и не успевают им противостоять.
У ребенка, который испытывает сложности с вертикализацией и ходьбой, бедренная кость не оказывает должной нагрузки на сустав, нагрузка распределяется неправильно, головка постепенно «выползает» из разрушающейся впадины — это называется подвывихом тазобедренного сустава. Долгое время подвывих и даже вывих сустава не беспокоит ребенка, поэтому без рентгена родители часто даже не подозревают о существующей проблеме.
Постепенно подвывих переходит в вывих сустава: головка бедра оказывается вне вертлужной впадины, кости и хрящ деформируются, появляются боль, трудности с посадкой, одеванием, уходом, ребенку становится тяжело сидеть и стоять.
Излучение — не мучение
Периодическая плановая рентгенография тазобедренных суставов — обязательная процедура для детей с ДЦП. Частоту проведения такого исследования можно сравнить с частотой флюорографического исследования легких при ежегодной диспанцеризации.
На сегодняшний день в развитых странах действует простой, но эффективный принцип: каждый ребенок с ДЦП должен быть включен в программу наблюдения за тазобедренными суставами (hip surveillance). Этот принцип является крайне эффективным и доказанным способом вовремя обнаружить начало смещения бедренной кости, предотвратить или хотя бы замедлить тяжелый вывих тазобедренного сустава. После выполнения рентгенографии ребенок должен быть очно осмотрен врачом-ортопедом.
Частота таких осмотров и рентгенографии зависит от уровня двигательных возможностей ребенка по шкале GMFCS (больших моторных навыков): чем хуже ребенок ходит и сидит, тем выше риск вывиха и тем чаще нужны контрольные обследования. Ключевой показатель на рентгене — процент миграции (migration percentage, MP): чем больше часть головки бедра «выходит» за край вертлужной впадины, тем выше риск вывиха тазобедренного сустава.
Исследования показывают: если начать наблюдение в раннем возрасте и реагировать вовремя, когда показатель миграции превышает 30–35%, большинство вывихов тазобедренных суставов можно предупредить «профилактическими» операциями. В тех странах, где такие программы работают на уровне региона, частота тяжелых вывихов резко снизилась. Это выражается в простой, но важной мысли: рентген тазобедренных суставов при ДЦП — это не «лишняя, опасная радиация», а профилактика будущей боли и очень сложной хирургии.
Без ножа
Нехирургическое лечение подвывиха тазобедренного сустава при ДЦП не «вправляет» сустав назад, а помогает замедлить процесс и улучшить комфорт жизни ребенка. Важно понимать границы этих методов, чтобы не ждать от них того, чего они не могут дать. Стандартная программа реабилитации включает в себя несколько составляющих.
Физиотерапия и упражнения. Специалисты помогают поддерживать подвижность в суставах, растягивать спастичные мышцы, укреплять отводящие и разгибающие мышцы ягодиц. Задача не в том, чтобы «натянуть» вывих обратно, а в том, чтобы дать тазобедренным суставам как можно более физиологичное положение в течение дня.
Позиционирование и ортезы. Использование специальных сидений, вкладышей, абдукционных подушек, вертикализаторы и стояки, которые удерживают бедра в разведенном, более правильном положении. При тяжелых формах ДЦП программы 24‑часового позиционирования (лежание, сидение, стояние) помогают уменьшить риск прогрессирования смещения и облегчают уход.
Контроль боли и спастичности. Медикаменты, ботулинический токсин или интратекальная баклофеновая помпа при показаниях могут снизить спастичность и тем самым уменьшить нагрузку на сустав от приводящих мышц. Это не замена хирургии, но важная поддержка для улучшения комфорта и качества жизни.
К сожалению, даже несмотря на все соблюденные протоколы консервативного нехирургического лечения, у некоторых детей ситуация неуклонно прогрессирует. При выраженном вывихе консервативной терапией ситуацию не развернуть назад. Главная ее роль — выиграть время, уменьшить боль, улучшить положение тела и подготовить ребенка к возможной операции.
Операция по «спасению» сустава
Хирургическое лечение при подвывихах и вывихах тазобедренных суставов у детей с ДЦП делится на три большие группы.
Профилактические (предупреждающие) вмешательства, реконструктивные операции и так называемые спасательные (salvage) операции. Более подробно мы рассмотрим эту хирургию в отдельной статье. Однако родителям важно понимать не столько сложные названия, сколько общую логику хирургических действий, поэтому кратко пробежимся по видам вмешательств.
Профилактические операции — пересечение мышц, технология управления ростом кости. Эта группа вмешательств выполняются, когда сустав уже начал смещаться, но еще не разрушен. Цель — не дать или хотя бы замедлить вывих головки бедра. Исследования демонстрируют, что своевременная профилактическая хирургия, основанная на данных наблюдательных программ, способна снизить риск полного вывиха и тяжелых болей в будущем.
Реконструктивные операции — пресечение и фиксация костей. Если подвывих уже значительный, но сустав еще не разрушен, выполняют реконструктивные операции. Их цель — восстановить анатомию: вернуть головку бедра во впадину, придать впадине сферичность.
«Спасательные» (salvage) операции — резекции и интерпозиции кости. Когда тазобедренный сустав уже разрушен, головка деформирована, вернуть нормальную форму сустава не представляется возможным, а предыдущие реконструкции не увенчались успехом — приходится идти на радикальные меры. Постоянная боль, невозможность комфортно посадить ребенка в кресло вынуждают идти на вмешательства, задача которых не восстановить сустав, а уменьшить боль и облегчить повседневную жизнь. Это могут быть резекционные операции и различные варианты межпозиционных пластик.
Родителям важно знать, что поздняя «спасательная» хирургия — это всегда более тяжелый сценарий, чем профилактическая или реконструктивная операция. Именно поэтому ортопеды так настойчиво говорят о постоянном плановом клиническом и рентгенологическом наблюдении.
4 вопроса для хирурга-ортопеда
Тема вывихов тазобедренных суставов при ДЦП звучит сложно и даже страшно, но самое главное, понять, что родители должны помочь специалистам в области лечения ДЦП вовремя увидеть проблему и принять своевременные меры.
Важно следить, чтобы ребенок с ДЦП не «выпадал» из ортопедического наблюдения, регулярно делал рекомендованные рентген‑снимки и посещал консультации по итогам рентгенографии.
Необходимо обращать внимание на ранние сигналы: ребенку больно при смене подгузника, он сопротивляется разведению бедер, появляется перекос таза. Родители должны получить от хирурга-ортопеда четкие и понятные ответы на вопросы:
как выглядит сустав сейчас,
каков процент миграции,
когда нужен следующий снимок,
есть ли показания к профилактической операции?
Вывих тазобедренного сустава при ДЦП — это не приговор и не неизбежность. Там, где семья и врачи становятся партнерами, где есть план наблюдения и четкое понимание этапов лечения, у ребенка гораздо больше шансов провести детство не в борьбе с постоянной болью, а в особенном, но постоянном движении.