Дисфагия — любое затруднение или дискомфорт в продвижении пищи изо рта в желудок. Это частое и потенциально опасное осложнение у детей с детским церебральным параличом (ДЦП).
Коррекция дисфагии — это не стандартные методы логопеда, работающего в детском саду, а часть работы медицинского логопеда и других специалистов. Успех зависит от слаженной работы мультидисциплинарной команды.
Логопед в данной команде выступает ключевым координатором, который оценивает акт глотания, подбирает коррекционную программу, а смежные специалисты создают необходимый физический, неврологический, функциональный фундамент для этого. Так же не стоит забывать об огромной роли родителей, которые тоже вносят свой вклад.
В статье раскроем роли каждого участника и принципы их эффективного взаимодействия.
Особенности дисфагии при ДЦП
Дисфагия у ребенка с ДЦП редко бывает изолированной проблемой. Она является следствием комплекса нарушений.
Моторных: спастичность, дискинезия или слабость мышц оральной области, глотки, гортани, дыхательной мускулатуры.
Сенсорных: сниженная или, наоборот, завышенная чувствительность в полости рта и глотки.
Постуральных: невозможность удерживать положение тела для нормальной работы акта глотания, невозможность удерживать голову, сидеть самостоятельно.
Когнитивных и поведенческих: нарушения регуляции, внимания, коммуникации, трудности в обучении новому материалу, новым двигательным паттернам.
Попытка коррекции дисфагии только на уровне «языка и губ» обречена на неудачу. Логопед, работающий в одиночку, подобен дирижеру, пытающемуся управлять оркестром, где музыканты не видят друг друга и играют разные партитуры. Необходим ансамбль, где каждый исполнитель знает свою партию и общую цель. Логопед и его работа в одиночку возможна только при легком нарушении, на начальном этапе, с целью профилактики дисфагии.
Логопед (специалист по глотанию или миофункциональный специалист) — дирижер и солист.
Логопед в команде при коррекции дисфагии выполняет центральную диагностическую и коррекционную функцию, непосредственно связанную с глотанием. Разберемся подробнее, чем именно он занимается.
Диагностика: проводит клинический осмотр, оценивает качество рефлексов, участвующих в акте глотания, при необходимости рекомендует провести инструментальную диагностику, на которой логопед сам присутствует, но не выполняет ее (где и подключается смежный специалист — врач-отоларинголог), нарушения глотания, оценивает риски аспирации (поперхивания, кашель во время, до и после глотания, характер кашля, качество голоса).
Коррекция и терапия:после сбора информации от родственников, проведения клинической, при необходимости и инструментальной диагностики, выявления рисков аспирации и оценки уровня дисфагии логопед подбирает коррекционную программу воздействия.
В программу будут включены:
подбор постуральных методик (положения тела при приеме пищи, так как это один из самых важных моментов!);
подбор консистенции пищи;
подбор темпа кормления:
кратность приема пищи, а также количество за одну трапезу;
обучение родителей и ребенка приемам тренировочных глотков («глоток над голосовой щелью», «глоток с усилием»);
проведение пассивных или пассивно— активных маневров глоточных, а также выполнение артикуляционной гимнастики и логопедического массажа при необходимости;
миофункциональная терапия;
нормализация чувствительности оральной фазы;
дыхательная гимнастика с целью координации работы голосовых связок и защитного рефлекса при приеме пищи.
Смежные специалисты при работе с дисфагией при ДЦП
Уже на стадии диагностики дисфагии в работу вовлекается врач-отоларинголог,которого можно назвать «правой рукой» логопеда. Врач помогает проводить инструментальную диагностику, такую как фиброназоларингоскопия,так как только специалист может и имеет право проводить данную процедуру. Логопед же находится рядом и должен уметь читать данные, получаемые от камеры фиброскопа, и проводить тестовое кормление в процессе исследования. Далее полученные данные помогают логопеду в подборе верной тактики коррекционной работы.
Врач-рентгенолог также приступает в помощь в самом начале диагностики при необходимости и проводит видеофлюороскопию с рентген-контрастным веществом.Логопед обязан уметь читать и тут получаемые данные. Важно! Для проведения данной процедуры пациент должен быть в сознании и иметь возможность сидеть самостоятельно и ровно и выполнять инструкции.
Врач физической реабилитационной медицины (врач ФРМ)подключен на протяжении всего процесса и курирует работу инструкторов ЛФК (лечебной физической культуры), сотрудничает параллельно с остальными членами команды и ведет корабль под названием «Реабилитация».
Врач-физиотерапевтназначает и проводит по мере необходимости физиотерапевтические процедуры, показанные при дисфагии и имеющие возможность воздействовать на течение коррекции. Врач-физиотерапевт всегда с логопедом на обратной связи. С помощью назначенных физиопроцедур (при отсутствии противопоказаний) можно воздействовать на надгортанник, стимулировать мышечные импульсы, усиливать глоточные рефлексы.
Гастроэнтеролог и хирургпо рекомендации логопеда обязательно вовлекаются в процесс консультации при необходимости установки гастростомы или другого альтернативного метода питания при тяжелых формах, сложно поддающихся консервативному лечению. Внимание! Это не является приговором к окончанию реабилитационных логопедических коррекционных процедур, однако дает возможность избежать тяжелейших осложнений и не дать развиться дефициту массы тела.
Можно продолжать работу над восстановлением естественного питания без дополнительных рисков. Важно: родители должны быть обучены методам кормления через гастростому и правилам ухода за ней!
Врач-невролог обязательно контролирует и подбирает медикаментозную терапию, сообщает о противопоказаниях к проведению той или иной коррекционной методики. Так же помогает логопеду в борьбе с гиперсаливацией (сиалореей — повышением количества выделяемых слюней), которая часто мешает при дисфагии и даже может вызывать аспирацию. При проявлении такого заболевания, как эпилепсия (часто встречается у детей с ДЦП), невролог-эпилептолог является ключевым специалистом, а при коррекции дисфагии логопед ориентируется на выданные данным врачом рекомендации. Невролог также ведет подбор терапии для снижения общей спастичности (в т.ч. оральной), лечения гастроэзофагеального рефлюкса (частого спутника дисфагии при ДЦП) и др.
Эргоспециалист подбирает методы приема пищи в зависимости от двигательных возможностей ребенка: как и с какой посторонней помощью ребенок будет есть. И далее целью будет являться подбор максимально независимого приема пищи. Подбирает и модифицирует посуду, помогает в развитии навыков приема пищи. Кроме того, специалист адаптирует процесс кормления к повседневной жизни ребенка и семьи.
Диетолог (нутрициолог)обязательно подключается, особенно при затяжном коррекционном процессе. Врач подбирает нутритивную поддержку по возможным приемам определенной консистенции пищи. Например, ребенок уже может есть пюреобразную пищу, но для необходимого количества в день недостает форменных элементов или калорий. Здесь за дело берется диетолог: производит расчет необходимой калорийности, состава и объема питания с учетом повышенных энергозатрат при ДЦП и ограничений, вызванных дисфагией.
Рекомендации по обогащению пищи, подбор специализированных смесей при необходимости, коррекция дефицитов (белка, железа, витаминов), что критически важно для роста, развития и общего тонуса ребенка.
Психолог и/или психиатробязательно присутствует при коррекции дисфагии. Ведь частым осложнением являет отказ от питания, нежелание принимать именно подобранный вариант еды, ассоциация с болью, поперхиванием, страхом вызывает: «невкусно, сложно, не хочу». Психолог устраняет негативное отношение, помогает снизить тревогу и страх и ребенка с ДЦП, и родителя.
Родители и ребенок с ДЦП
Это очень важный тандем. Именно родители обязаны принять и понять важность выполнения упражнений, невозможность кормления каким-либо образом на момент нарушения, уметь вовремя оказать первую помощь, обучиться навыкам ухода и кормления ребенка.
Родители также должны уметь здраво оценить возможности ребенка и никогда не говорить «НЕ МОГУ». Основная работа у детей происходит с мамой или папой, так как для получения результата необходимо многократное повторение манипуляций, системность в выполнении, вера в удачу и результат.
Принципы успешного взаимодействия специалистов и выводы для родителей:
единая цель, сформулированная семьей («переход на питание с кусочками», «переход на питание из ложки», «прием жидкости из чашки»);
совместное обсуждение случая, где логопед представляет данные о глотании, физический терапевт — о позе, диетолог — о нутритивном статусе;
согласованность рекомендаций от всех специалистов. Эксперты не путают родителей разными рекомендациями, а идут в одном направлении. Именно поэтому логопед тесно и постоянно работает в команде, помогая и донося данные о дисфагии коллегам и объясняя необходимость соблюдения рекомендаций;
координированность процессов берет на себя логопед — между специалистами и семьей;
умение обучить необходимым навыкам и упражнениям родителей и детей.
Что делать, если есть подозрение на дисфагию
Помощь в маршрутизации при подозрении о том, что у ребенка есть дисфагия:
обратиться к логопеду или многофункциональному терапевту;
получить рекомендации о необходимости провести дополнительные методы диагностики;
по возможности заранее записаться к каждому из перечисленных специалистов и после посещения логопеда оставить необходимые записи, ведь так часто бывает сложно дождаться места на прием;
получить от невролога противопоказания к проведению логопедического массажа, физиотерапии или разрешение на эти манипуляции;
кормить ребенка вертикально, медленно, подбирать усваиваемый тип консистенции пищи;
выполнять упражнения, данных логопедом ежедневно;
не забывать про чистку зубов и уход за полостью рта;
постоянно проходить курсы комплексной реабилитации!
Коррекция дисфагии у ребенка с ДЦП — это многомерная задача, напоминающая сборку сложного пазла. Логопед владеет ключевыми фрагментами — непосредственной механикой глотания. Но без фрагментов, которые обеспечивают смежные специалисты — стабильную позу, адекватный тонус, нутритивную поддержку, психологический комфорт, — картина не будет целостной, а помощь — эффективной.
Только мультидисциплинарная команда, действующая согласованно и уважающая вклад каждого участника, может обеспечить ребенку с ДЦП не просто безопасное питание, но и позитивный, развивающий опыт, закладывающий основу для здоровья и качества жизни.