В наши дни эпилепсия — это одно из наиболее распространенных неврологических заболеваний среди детей. По данным ВОЗ около 50 млн людей во всем мире имеют этот диагноз, у 70% из них дебют происходит именно в детском и подростковом возрасте.
Несмотря на развитие фарминдустрии и появление новых противоэпилептических препаратов как в конце ХХ века, так и сейчас, около 30% пациентов с эпилепсией не реагируют на терапию. При возникновении устойчивости к двум противоэпилептическим препаратам необходимо рассматривать альтернативные методы лечения, в том числе и хирургию.
Хирургические методы лечения эпилепсии бывают:
- радикальные
- и паллиативные.
К радикальным методам относятся: традиционная резективная хирургия (удаление определенного участка головного мозга или отсечение одного полушария головного мозга) и лазерную гипертермию под контролем МРТ (на момент написания данного текста этот вид лечения недоступен в России).
Паллиативные методы включают в себя имплантацию стимулятора блуждающего нерва, каллозотомию (рассечение мозолистого тела — связь между полушариями головного мозга), а также глубокую стимуляцию мозга. Каждый метод выбирается индивидуально мультидисциплинарной командой, в которую входят нейрохирург, невролог, нейрофизиолог.
Есть ли смысл ждать, пока ребенок вырастет
Операция практически всегда пугает, родители надеются, что можно подождать, даже если у ребенка возникла устойчивость к препаратам. Почему так делать нельзя? При длительном течении заболевания эпилептическая система усложняется и трансформируется с вовлечением новых путей и структур мозга — данный феномен получил название «эпилептогенез».
Итогом этой трансформации является большое разнообразие эпилептических приступов и развитие резистентности к медикаментозной терапии. Однако неконтролируемые приступы негативно влияют на развитие и психомоторный статус ребенка, что только усугубляет его состояние и повышает вероятность развития различных осложнений.
При структурных ограниченных формах эпилепсии часто единственным и наиболее успешным методом достижения контроля над приступами является оперативное удаление эпилептогенного субстрата.
Когда без хирургии не обойтись
В мировой литературе сказано, что около 50,5% пациентов после хирургического лечения достигли ремиссии эпилептических приступов через 5 лет и 47% — через 10 лет. Для пациентов, которым не подходят никакие препараты, часто это единственный способ вылечиться.
Обычно показанием для хирургии эпилепсии служит фармакорезистентность, т.е. неэффективность двух и более правильно подобранных противоэпилептических препаратов в адекватных дозах.
Также существуют структурные потенциально эпилептогенные субстраты, которые выявляются на МРТ головного мозга, при которых не всегда нужно ждать фармакорезистентности:
- склероз гиппокампа,
- опухоли головного мозга (ганглиоглиома, дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, туберозный склероз),
- врожденные пороки развития коры головного мозга (фокальные кортикальные дисплазии, особенно 2-го типа, полимикрогирия, лиссэнцефалия, гемимегалэнцефалия),
- кистозно-глиозные изменения вещества головного мозга после инсультов, энцефалитов, травм,
- сосудистые мальформации.
Оптимальным считается соответствие структурных изменений головного мозга и разрядов на ЭЭГ, что доказывает — данный участок головного мозга инициирует судорожный приступ. В редких случаях оперативное лечение эпилепсии применяется и у МР-негативных пациентов (у которых не выявили структурной патологии по МРТ головного мозга).
Что будет после операции
Перед операцией врач-нейрохирург обязательно проводит беседу с родителями и ребенком о рисках вмешательства и возможных последствиях, которые невозможно заранее предугадать.
Необходимо помнить, что возможны такие редкие осложнения, как:
- кровоизлияния или нарушение кровообращения головного мозга,
- нарушение двигательных функций в руках или ногах,
- проблемы с мышцами лица,
- нарушение речи.
В большинстве случаев неврологического дефицита может и вовсе не быть или симптомы пройдут со временем. Перед каждой операцией вероятность каждого осложнения проговаривается с пациентом или с его родителями, чтобы можно было принять совместное решение.
Далее встает вопрос о сокращении или отмене противоэпилептической терапии. Все логично — очаг удален, следовательно, нужно отменять и лекарства. Но не все так однозначно. Сроки и особенности отмены противоэпилептической терапии нигде не прописаны, а также необходимо учитывать много различных аспектов, ориентируясь на индивидуальные особенности организма ребенка.
Важно: риски возобновления приступов у пациентов после операции в любом случае выше, чем у людей без эпилепсии.
Некоторые боятся, что после отмены лекарств и вовсе обязательно случится откат. Данные мировых исследований демонстрируют, что частота рецидива эпилептических приступов после начала послеоперационного снижения антиконвульсантов составила 14% в течение первого года, 21% — после двух лет, 29% — после 5 или более лет. Никаких определенных предикторов того, что отмена противоэпилептической терапии не приведет к возобновлению приступов, авторы научной литературы не отмечают.
К факторам риска негативного исхода оперативного лечения относят:
- генерализованные судорожные приступы,
- длительный стаж заболевания,
- более старший возраст пациентов,
- высокую частоту эпилептических приступов,
- сохраняющуюся послеоперационную эпилептиформную активность по данным ЭЭГ,
- ранние послеоперационные приступы.
Подводя итог
Нет четких алгоритмов выбора наиболее эффективных методов лечения для людей с эпилепсией. В данной сложной ситуации, когда на одной чаше весов стоит избавление от приступов, на другой – возможные осложнения операции, страх и вероятность неэффективного оперативного вмешательства только команда из родителей, пациента и врачей (эпилептолога, нейрофизиолога, нейрохирурга, нейрорадиолога) могут найти оптимальный путь к излечению и улучшению качества жизни. Показания для оперативного лечения очень индивидуальны, все зависит от каждого конкретного случая.